予約インフォメーション
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対応標榜科目
矯正歯科・一般歯科
注意!)痛みがある場合など、お急ぎの場合や、当日・翌日の早い時間のご予約は、必ずお電話にてお願いいたします。
またお申込みの際にもう一度、診療日・診療時間のご確認をお願いします。
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氏名 (必須) |
姓:
名:
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性別 |
男性
女性 |
年齢 |
歳 |
住所 |
郵便番号:
都道府県:
市区町村: 例)渋谷区
番地: 例)道玄坂1-2-3
建物名: 例)道玄坂ビル1F
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メールアドレス (必須) |
携帯メールでの受信をご希望の場合は、パソコンからのメールの受信を拒否する設定となっていることがございます。
ご予約前に設定をご確認ください。各種キャリアの設定方法は、以下のページをご覧ください。
・docomo ・au ・softbank
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ご連絡先
(どちらか必須) |
電話番号:
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携帯電話:
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ご連絡方法 (必須) |
メールでの返信を希望する
電話での返答を希望する |
ご相談内容 |
(相談を希望する内容、症状などをご記入下さい)
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第1希望日 |
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第2希望日 |
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第3希望日 |
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希望日補足 |
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受付時間 |
月・火・水・金
| : | 9:30~13:00,14:30~19:00
| 土
| : | 9:00~13:00,14:00~18:00
| 木・祝日・日
| : | 休診日
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